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Informações do Beneficiário

Cartão do Deficiente Físico

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Possui Representante Legal?

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{!! Form::radio('radioREP', '0', false, ['id' => 'radioREP2']) !!} Não

Enviar

Informações do Representante

Cartão do Deficiente Físico

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{!! Form::text('Nome_R', null, ['placeholder' => 'Nome do Representante']) !!}

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Voltar Enviar

Informações do Médico

Cartão do Deficiente Físico

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{!! Form::text('Nome_MED', null, ['placeholder' => 'Nome do médico']) !!}

{!! Form::text('CRM', null, ['placeholder' => 'Registro profissional (CRM)']) !!}

{!! Form::text('Contato_MED', null, ['placeholder' => 'Telefone/Celular', 'id' => 'contato_m']) !!}

{!! Form::text('Endereco_MED', null, ['placeholder' => 'Local de atendimento (Rua, AV.)']) !!}

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Informações Médicas

O requerente possui deficiência ambulatória causada por:

{!! Form::checkbox('check1', '1', false, ['id' => 'check1']) !!} Deficiência física:

{!! Form::checkbox('check2', '1', false, ['id' => 'check2']) !!} Membro(s): Superior(es):

{!! Form::checkbox('check3', '1', false, ['id' => 'check3']) !!} Inferior(es):

{!! Form::checkbox('check4', '1', false, ['id' => 'check4']) !!} Utiliza cadeira de rodas:

{!! Form::checkbox('check5', '1', false, ['id' => 'check5']) !!} Aparelhagem ortopédica:

{!! Form::checkbox('check6', '1', false, ['id' => 'check6']) !!} Prótese:

{!! Form::checkbox('check7', '1', false, ['id' => 'check7']) !!} Deficiência ambulatória autonoma
decorrente de incapacidade mental:

{!! Form::checkbox('check8', '1', false, ['id' => 'check8']) !!} Dificuldade de locomoção com alto
grau de comprometimento ambulatório:

Assinalar o tempo de uso

{!! Form::radio('time_radio', 'Temporária', false, ['id' => 'radio1', 'onclick' => 'ShowTemp()']) !!} Temporária

{!! Form::text('temp_inicio', null, ['placeholder' => 'Data de inicio', 'class' => 'time-beginning', 'id' => 'temp-inicio']) !!}

{!! Form::text('temp_fim', null, ['placeholder' => 'Data de término', 'class' => 'time-beginning', 'id' => 'temp-fim']) !!}

{!! Form::radio('time_radio', 'Permanente', false, ['id' => 'radio2', 'onclick' => 'ShowPerm()']) !!} Permanente

{!! Form::text('perm_inicio', null, ['placeholder' => 'Data de inicio', 'class' => 'time-beginning', 'id' => 'perm-inicio']) !!}

{!! Form::textarea('Desc_CID', null, ['placeholder' => 'Descrição e CID da lesão que justifique a incapacidade ou dificuldade ambular:']) !!}

Voltar {!! Form::submit('Enviar', ['class' => 'site-btn']) !!}

{!! Form::close() !!}